Эффективность тренировочной ходьбы у больных хроническим облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Кошкин В.М., Синякин К.И., Наставшева О.Д., Чуриков Д.А. 
Работа посвящена оценке эффективности тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, которым продолжала проводиться адекватная консервативная терапия и состояние которых было стабильным. Оценивали клинические данные, в частности, возможность ходьбы, а также изменения макрогемодинамики и микроцикуляции. Получены выраженные положительные изменения по всем регистрируемым параметрам. Это дает основание рекомендовать тренировочную ходьбу всем больных ХОЗАНК, если к этому нет противопоказаний.
Совершенствование консервативной терапии (КТ) — реальный путь повышения эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниям артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Прежде всего, это ассоциируется с применением различных фармакологических средств, число которых достаточно велико, и большинство из них уже заняли прочное место в лечебной программе.
Однако несмотря на очевидные успехи фармакотерапии, не возникает сомнений в необходимости более широкого использования в лечебной практике также нефармакологических методов и, прежде всего, лечебной физкультуры. Это не только расширяет наши возможности, но и существенно может снизить материальные затраты пациентов.
Крайне важным «фактором риска» возникновения и прогрессирования ХОЗАНК являются недостаточные физические нагрузки. Это приводит к ожирению, нарушению липидного обмена, ухудшению функционального состояния эндотелия, повышению артериального давления, возникновению сахарного диабета, различного рода метаболическим расстройствам и пр. Имеющийся клинический опыт подтверждает справедливость вышесказанного определяет необходимость более широкого использования в клинической практике такого важного и абсолютно необходимого компонента комплексной КТ, как тренировочная ходьба. Она практически является единственным методом стимуляции коллатерального кровотока в пораженной конечности (по мнению некоторых авторов, медикаментозная терапия является лишь дополнением к тренировочной ходьбе). Не будем оспаривать данное заявление, отметим лишь, что важность тренировочной ходьбы (в сочетании с другими методами лечебной физкультуры) трудно переоценить.
При тренировочной ходьбе, т. е. ходьбе до достижения боли в пораженной конечности, постепенно развивается адаптация тканей к ишемии, снижается потребность в кислороде, в ишемизированной зоне ускоряется ангиогенез, стимулируется развитие кол-латеральных сосудов (методика тренировочной ходьбы напоминает пробу с реактивной гиперемией, но проводимую не в качестве одного из компонентов обследования, а как длительное и постоянное лечебное мероприятие).
В опубликованной литературе приводится информация о методических особенностях тренировочной ходьбы. Прежде всего, это касается степени выраженности болевого синдрома, спровоцированного физической нагрузкой (ходьбой). При этом указывается, что недостаточно выраженная ишемическая боль не приводит к ожидаемому лечебному эффекту, а резко выраженная может привести к ишемическому повреждению тканей. Указывается, также, что тренировочную ходьбу целесообразно сочетать с работой других, интактных мышечных групп. Процедура тренировочной ходьбы и ее особенности зависят также от тяжести артериальной недостаточности пораженной конечности. Наиболее показано ее выполнение при 2а и 2б стадиях, т. е. при «перемежающейся хромоте». Следует отметить, что, несмотря на упоминаемое в литературе едино душное мнение о необходимости тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК как одного из важных методов лечения, специальных исследований, всесторонне оценивающих эффективность данного мероприятия, крайне недостаточно.
Цель данной работы
Оценка эффективности тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, выполняемой на фоне продолжения предшествующей адекватной комплексной консервативной терапии при стабилизации клинических проявлений болезни.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
В основную группу вошли 64 пациента ХОЗАНК (57 мужчин и 7 женщин), получающие стандартную комплексную консервативную терапию (тромбоцитарные дезагреганты, периферические вазодилататоры, липидокоррегирующие средства, метаболически активные препараты) в течение 2–5 лет и находящиеся на диспансерном учете в консультативно -диагностическом межрайонном Центре. Средний возраст больных 64,3±9,7 года. У всех имелось двухстороннее поражение артерий нижних конечностей. Контрольную группу составили 20 пациентов ХОЗАНК с аналогичным анамнезом, также лечившиеся амбулаторно на протяжении 2–5 лет и наблюдающиеся в К Д Ц пр и Г К Б № 1 им. Н. И. Пирогова (Москва). Исходная степень ишемии у всех больных 2а–2б при стабильным состоянии (табл. 1). Пациенты продолжали получать предшествующее лечение, не видоизменяя его в период систематического проведения физических нагрузок.
Примечание: обращает на себя внимание резкое преобладание больных с поражением подколенно-стопного сегмента.
Примечание: видно преобладание больных со 2б стадией артериальной недостаточности, что вообще характерно для пациентов ХОЗАНК, наблюдаемых амбулаторно.
Распределение больных по стадии артериальной недостаточности приведено в табл. 2.
Одним из основных критериев включения в исследование была стабильность показаний лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на протяжении последних 6 месяцев, а также стабильность расстояния, проходимого пациентами до возникновения ишемической боли в пораженной конечности (табл. 3).
Приведенные в таблице данные также характеризуют контингент обследованных больных и одновременно демонстрируют отсутствие заметных различий между обеими группами.
Критерии включения больных ХОЗАНК в исследование:
- стадия артериальной недостаточности пораженной конечности 2а–2б;
- стабильность клинических проявлений заболевания как минимум в течение последних 6 месяцев;
- отсутствие тяжелых форм ИБС, ишемической болезни мозга, не подлежащей коррекции артериальной гипертонии;
- отсутствие других тяжелых заболеваний не сердечно-сосудистого генеза;
- отсутствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, непозволяющих выполнять тренировочную ходьбу;
- возраст больных — от 50 до 75 лет.
- нестабильность клинических проявлений заболевания;
- тяжелые сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, тахикардия неясного генеза);
- риск обморочных состояний;
- аневризмы сердца или сосудов;
- мерцательная аритмия;
- заболевания опорно-двигательного аппарата с невозможностью оценки выраженности синдрома перемежающейся хромоты.
Методика выполнения тренировочной ходьбы
После предшествующего отдыха больному предлагали начать ходьбу в привычном для него темпе до достижения выраженной ишемической боли в пораженной конечности (с одновременной регистрацией дистанции безболевой ходьбы). При этом больной должен фиксировать пройденное расстояние в обеих случаях. Период отдыха составляет 10–15 минут (в зависимости от тяжести заболевания).
Наблюдение проводили в течение 3-х месяцев. Рекомендуемая частота выполнения тренировочной ходьбы — 5–10 раз в день во время прогулок (можно использовать для этой цели тредмил, что исключает зависимость от погоды).
Крайне важным для повышения эффективности лечения является понимание больными сути рекомендуемой процедуры. В этих случаях они творчески подходят к ее выполнению, что, в конечном счете, повышает эффективность проводимого лечения. Больному следует объяснить, что тренировочная ходьба — это не эпизод в программе лечения ХОЗАНК, а мероприятие пожизненное, являющееся необходимым и постоянным компонентом программы комплексной консервативной терапии.
Наряду с тренировочной ходьбой, достаточно важную лечебную ценность имеют и другие варианты лечебной физкультуры. Их основная задача — благоприятное действие на метаболизм (так же, как при тренировочной ходьбе), повышение компенсаторных возможностей анаэробного гликолиза, улучшение функциональных возможностей эндотелия, улучшение липидного обмена. Помимо тренировочной ходьбы, пациентам предлагали ряд физических упражнений, направленных на работу мышц стопы, голени, бедра, в частности подъем на стопах, круговые движения ногами в вертикальной и горизонтальной позициях («езда на велосипеде»), сжимание кистей, приседания, отжимания на руках, упражнения для плечевого пояса (можно с гантелями). Это усиливает эффекты от физических нагрузок в целом. Все физические упражнения выполнялись до появления боли или чувства усталости.
Конкретный выбор упражнений лечебной физкультуры определяется индивидуально с учетом толерантности к нагрузке со стороны основного и сопутствующих заболеваний. Эффективность тренировочный ходьбы, прежде всего, определяли по расстоянию, которое может пройти пациент до возникновения выраженной ишемической боли в пораженной конечности с одновременной регистрацией безболевого пути. Оценку полученных результатов проводили по динамике следующих показателей:
- дистанция безболевого пути;
- расстояние, проходимое до появления выраженной боли в пораженной конечности;
- лодыжечно-плечевой индекс;
- состояние микроциркуляции.
Микроциркуляцию оценивали с помощью высокочастотной допплеровской флоуметрии с регистрацией скоростных параметров микрокровотока на приборе «Минимакс-Допплер-К» с датчиком 25 МГц (СПб., фирма «Минимакс»). Для повышения эффективности метода проводили ишемическую пробу — после фиксации датчика на пальцах и стабилизации кровотока регистрировали максимальную (Vas) и объемную скорость кровотока (Vam). Затем накачивали манжету, наложенную в нижней трети голени, до уровня давления, превышающего на 40 мм рт. ст. систолическое регионарное. Окклюзию (период ишемии) поддерживали в течение 3 минут, затем измеряли постишемический приток крови, оценивая таким образом реактивную гиперемию. Сравнивали показатели микроциркуляции по величинам объемной скорости кровотока (Vam), так как она наиболее четко отражает среднюю скорость движения эритроцитов в микроциркуляторном русле.
Кроме того, ежемесячно пациентам выполняли ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей с определением ЛПИ. Регистрацию возможности ходьбы больные (после предварительного инструктирования) проводили сами (ежедневно). Все исследования выполняли на более пораженной конечности. Полученные данные приведены в табл. 4, 5, 6.
Примечание: норма: 2,5±0,5 см/с; * — достоверно по отношению к контрольной группе; ** — достоверно по отношению к исходных данных. Положительные сдвиги микрокровотока в пораженной конечности значительно в большей степени выражены в основной группе пациентов, чему способствовало полученное улучшение периферической макрогемодинамики (см. данные по динамике ЛПИ).
Как следует из приведенных выше таблиц, больные основной группы в ходе исследования достигли значительных положительных результатов (по сравнению с контрольной группой) по всем изучаемым параметрам.
Обсуждение полученных результатов
При анализе полученных данных отмечено, что положительный результат имел место у 61-го пациента основной группы. У 3-х больных улучшения отмечено не было, что было обусловлено недобросовестным отношением к лечению. У остальных больных основной группы стала преобладать стадия артериальной недостаточности 2а (табл. 7), что является следствием высокой эффективности проведенного трехмесячного курса тренировочной ходьбы.
После проведения курса дозированных физических нагрузок (тренировочная ходьба и физические упражнения) большинство больных отметили потепление в пораженной конечности, снижение выраженности боли при ходьбе.
По сравнению с контрольной группой, пациенты которой продолжали получать стандартную консервативную терапию без ее дополнения физическими нагрузками, к первому месяцу лечения было отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 18,5 % (против 3,7 % в контрольной группе). Ко второму месяцу результаты стали еще более выразительными по сравнению с контрольной группой (49,3 % против 14,6 %). К окончанию исследования больные основной группы могли пройти практически в 2 раза большее расстояние без болевых ощущений, в начале исследования, в то время как пациенты контрольной группы могли пройти лишь на треть больше.
Увеличение дистанции, проходимой до появления выраженных болей в пораженной конечности, было еще больше. К первому месяцу лечения пациенты отмечали увеличение данного показателя на 31,5 % (против 4,7 % в контрольной группе). Ко второму месяцу прирост составил уже 75,2 % в основной группе и около 15 % — в контрольной. По окончании исследования пациенты основной группы могли преодолевать расстояние до появления выраженной боли на 114,2 % большее, чем в исходе, этот же показатель в контрольной группе увеличился всего на 20 %.
Таким образом, при оценке «маршевой пробы», которую принято считать основным показателем, характеризующим степень недостаточности периферического кровообращения, получен явный клинический эффект, причем развившийся уже через месяц лечения.
Достаточно выраженные положительные сдвиги произошли в основной группе больных по показателю, характеризующему периферическую макрогемодинамику и косвенно отражающему развитие коллатерального кровотока в пораженной конечности — лодыжечно-плечевому индексу. При этом в контрольной группе изменений ЛПИ практически не произошло (к 3-му месяцу динамика данного показателя в ЗББА составила всего 1,5 %, а в ПББА — около 8 %). В основной группе изменения были более значимы. Уже к первому месяцу лечения увеличение ЛПИ составило 5 и 6,5 %, (соответственно, в ЗББА и ПББА). Ко второму месяцу увеличение ЛПИ составило 16,7 % и 14,5 %, а к третьему месяцу величина ЛПИ была почти на четверть выше, чем в исходе.
Что касается такого важного показателя, как микроциркуляция, то если в контрольной группе прирост средней скорости кровотока был незначительным, то в основной группе данный показатель к концу периода наблюдения возрос практически в 2,5 раза в исходе и на 83 % в фазе реактивной гиперемии.
Таким образом, дополнение программы лечения больных ХОЗАНК физическими упражнениями (главным образом тренировочной ходьбой) является, безусловно, перспективным, в значительной степени улучшая как клинические проявления заболевания (что характеризуется, главным образом, результатами «маршевой пробы»), так и данные инструментальных исследований, позволяющие оценить влияние физических нагрузок на периферическую макрогемодинамику (развитие коллатерального кровотока) и микроциркуляцию. Учитывая эффективность и доступность данного лечебного метода, его следует рекомендовать (главным образом, для больных в стадии перемежающей хромоты) для длительного применения применения во всех случаях, когда к нему нет противопоказаний.
Источник