Лечебная гимнастика для детей с болезнью пертеса
В последние годы состояние здоровья детей в России характеризуется ростом показателей заболеваемости, первичной инвалидности в детском возрасте. Высокой остается потребность детей-инвалидов в мерах медико-социальной реабилитации, только в обеспечении техническими средствами реабилитации нуждается более 60 % детей-инвалидов [3, 6].
В структуре инвалидности детского населения заболевания костно-мышечной системы занимают пятое ранговое место в основном за счет патологии тазобедренного сустава (Л.П. Гришина, 2005., В.О. Крысанов, 2006). Реабилитация данного контингента сложный и многоэтапный процесс требующий дальнейшего совершенствования методической проработки вопроса а главное, ИПР детей-инвалидов имеют некоторую специфику по сравнению с ИПР для взрослых инвалидов [1, 4]. Значение имеет ряд факторов, на разных возрастных этапах и учитывающим закономерности психического развития, в связи с чем предполагается использование большого арсенала средств и методов в зависимости от возраста ребенка [2, 3, 5]. Множество нерешённых вопросов в отношении консервативного и хирургического лечения данной патологии, а также эффективной реабилитации (Малахов О.А., 2001, Baker Р.; Арр В., Evans О.М., Lee S, 2002, В.Д. Шарпарь, 2004; О.О. Малахов, 2008).
Цель исследования: разработка алгоритма адресной реабилитации больных с патологией тазобедренного сустава на основе социально-гигиенической и клинической характеристики детей с болезнью Пертеса и их семей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе детского хирургического стационара МУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, в которой проходили лечение дети с болезнью Пертеса.
Социально-гигиеническая характеристика детей и семей осуществлялась методом социологического опроса с помощью специально разработанных анкет. В качестве единицы наблюдения была взята семья, имеющая ребенка страдающего остеохондропатией головки бедренной кости. Всего было опрошено 55 семей. Нами использована классификация типов и видов семей (О.М. Новиков и В.Ф. Капитонов, 2000). Клинический материал основан на исследовании 55 детей болезнью Пертеса в возрасте от 5 до 16 лет, обследованных до и после оперативного лечения. Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась с помощью спирографического метода обследования выполненного на компьютерном спирографе Microspiro HI–501 с графической записью кривой поток-объем при выполнении маневра форсированного выдоха и регистрацией показателей функции внешнего дыхания.
Результаты исследования и их обсуждение
Медико-социальная характеристика семей детей с болезнью Пертеса включает уровень санитарной грамотности, реализацию гигиенических установок на здоровый образ жизни, выполнение предписаний врача, наличие вредных привычек, медицинскую активность и т.д. (И.П. Артюхов, В.Ф. Капитонов, А.А. Модестов, 2006). В ходе исследования установлено, что на момент обследования 67,6 % были полными, неполные семьи составили 27,3 %. Остальные семьи были смешанными (5,1 %). Известно, что уровень образования родителей в определенной мере оказывает влияние на материальное обеспечение и социальный статус семьи и в конечном итоге сказывается на здоровье детей. Так, 19,4 % родителей имели высшее образование, 51,9 % – средне-специальное и среднее образование имели 28,7 % родителей. По социальному статусу наибольший удельный вес из числа родителей составляли рабочие (53,9 %), служащие (34,3 %) и остальные категории (колхозники, военнослужащие и прочие) в (11,8 %). При оценке трудовой занятости было выявлено, что работают оба родителя в 62,7 % семей, только один супруг – в 32,4 %, не работают оба родителя – в 4,9 % семей с детьми, страдающими болезнью Пертеса.
Изучение жилищных условий семей, в которых проживают дети с болезнью Пертеса, позволило установить, что почти треть (32,6 %) проживали в неблагоустроенной квартире или комнате. А (57,4 %) жили в отдельной благоустроенной квартире. Однако, микроклимат в квартире, где проживает ребенок с первой стадией БП благоприятный в 63,2 % случаев, а при второй и третей стадии – 61,5 % и 51,5 % соответственно.
В то же время, стесненность жилищных условий, по данным опроса, приводит к неблагоприятной психологической атмосфере в семье 61 % семей, способствует бесконтрольному времяпровождению ребенка, а доля неблагополучных семей по психологическим отношениям (ссоры, конфликты) составила 24,3 %.
Среднее число детей, приходящихся на одну семью, составило, при первой стадии болезни Пертеса у ребенка, проживающего в этой семье, 1,44 ± 0,02 ребенка, при второй и третей стадии – 1,56 ± 0,01 и 1,82 ± 0,03, (P
Источник
Реабилитация после хирургического лечения
Построение лечебных мероприятий осуществляется в зависимости от 3-х основных этапов:
1. Декомпрессии тазобедренного сустава – от 4 до 6 мес.;
2. Восстановления формы головки бедренной кости– от 6 до 9 мес.;
3. Восстановления костной структуры головки и шейки бедренной кости– от 9 до 18 мес.
Пациент находится в системе разгрузки сустава.
Цель: обучение пациента ходьбе на костылях без опоры на пораженную конечность.
В процессе дистракции больному ребенку проводятся процедуры ЛФК (лечебной физкультуры), физиотерапии и массажа. Целью занятий ЛФК в первые 5-10 дней после начала дистракции является обучение пациента ходьбе без опоры на нижнюю конечность при помощи костылей. Для этой цели используются общетонизирующие упражнения, дыхательные упражнения динамического характера и активные динамические упражнения на укрепление основных антигравитарных мышц здоровой нижней конечности и верхних конечностей. В последующем занятия ЛФК проводятся с целью профилактики контрактур в коленном и голеностопном суставах пораженной нижней конечности и для профилактики гипотрофии мышц спины, живота и ягодичных мышц со стороны пораженного сустава. Они включают преимущественно активные упражнения динамического характера в свободных от иммобилизации суставах нижних конечностей и изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедра пораженной стороны. Используемые изометрические упражнения больными детьми с 4-5-летнего возраста выполнялись в режиме: напряжение мышц в течение 1-2 с., расслабление от 1 до 4 с., 4-8 раз в сутки по 10-30 повторений. В это же время продолжают обучение перемещениям с помощью костылей. Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 1. Пациенты обучаются комплексу упражнений в условиях стационара и в дальнейшем в домашних условиях продолжают его выполнение.
Для профилактики возникновения дефектов осанки в обязательном порядке на этом этапе в комплексе занятий ЛФК используются корригирующие упражнения на укрепление мышц спины и живота.
Физиотерапевтические процедуры включают: электрофорез новокаина 2% на аппарате АГЭФ-01 на нижне-грудной, верхне-поясничный отдел позвоночника, что устраняет патологическую афферентацию от пораженного тазобедренного сустава, электростимуляцию ягодичных мышц со стороны поражения на аппарате Амплипульс-6 проводят курсами по 10-15 процедур, начиная со 2-го дня, а также на 2-4 месяце после наложения демпферной системы в амбулаторных условиях. В эти же сроки выполняется массаж здоровой нижней конечности и области спины, количеством по 10-15 процедур.
После демонтажа системы. Завершение фрагментации — начало репарации.
Пациент в туторе из поливика.
На втором этапе после демонтажа системы демпферной динамической разгрузки тазобедренного сустава гипсовый тутор заменяется на пластиковый тутор, ограничивающий движения в тазобедренном суставе, на срок от 6 до 9 мес. (в случае замедленных темпов костной репарации при низких темпах восстановления головки бедренной кости). Съемный тутор в отличие от гипсовой повязки позволяет более широко применять арсенал средств физиотерапии и ЛФК. Основной целью реабилитационных мероприятий на этом этапе, поскольку головка бедренной кости еще достаточно хрупка, а костная плотность ее снижена, является улучшение кровообращения в области тазобедренного сустава с целью стимуляции обменных процессов. Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез новокаина.
В этот же период проводится электрофорез никотиновой кислоты или новокаина области пораженного тазобедренного сустава. Действие новокаина на ткани носит не только обезболивающий эффект, но и способствует восстановлению нормального состояния клеток сосудистой стенки.
Массаж выполняется техникой классического массажа на поясничной области и пораженной нижней конечности по отсасывающей методике, количеством 10-15 процедур на 2 курса.
Из средств ЛФК в этот период применяются изометрические упражнения, активные облегченные упражнения в пораженном тазобедренном суставе. Сгибание-разгибание, отведение-приведение в тазобедренном суставе проводятся с исключением гравитационного компонента движений в горизонтальной плоскости по скользящей поверхности, на роликовом сапожке, на системе блоков и лямок, на которых подвешивается пораженная нога и с помощью инструктора ЛФК. Внутренняя и наружная ротация выполняется в форме процедур теплокоррекции с укладкой в исходном положении лежа на спине по 15-30 мин 1-2 раза в день. Активные и пассивные движения в суставе полностью исключались. При наличии признаков восстановления головки пациенту разрешают присаживаться до угла 30-45 ° . Помимо этого продолжают использовать активные динамические упражнения в суставах здоровой нижней и верхних конечностях, а также упражнения для укрепления мышц спины и живота и ходьбу при помощи костылей без опоры на пораженную нижнюю конечность. Первоначально проводят тренировку в ходьбе по прямой (коридор), затем по более сложной траектории (в зале ЛФК), в дальнейшем — преодоление препятствий (перешагивание через порог, подъем и спуск по лестнице, по наклонной плоскости). Важное условие для этого этапа — не давать осевую нагрузку на пораженную нижнюю конечность.
Также в этот период широко используются упражнения в облегченных условиях водной среды в сочетании с ручным массажем, что благоприятно сказывается на кровообращении в области тазобедренного сустава.
Когда по данным инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Пертеса структура головки бедренной кости улучшалась, повышалась ее костная плотность, что служило признаком восстановления головки и шейки бедренной кости, начинается третий этап реабилитационных мероприятий.
Третий этап: в стадии репарации-исхода.
Продолжение правильного формирования головки бедренной кости;
увеличение амплитуды активных движений в тазобедренном суставе;
улучшение функционального состояния мышц.
|  |  |  |
На третьем этапе необходимо способствовать правильному формированию головки бедренной кости, способствовать восстановлению максимальной амплитуды активных движений в тазобедренном суставе, улучшая функциональное состояние мышц. В этот период расширяется объем активных движений в тазобедренных суставах, хотя в первые месяцы упражнения, совершаемые пациентом, облегченного характера. Это осуществляе6тся за счет использования исходных положений лежа на спине, на животе, на здоровом боку, в коленно-кистевом положении со свешенной пораженной ногой, стоя на подставке под здоровую ногу – движения по полированной плоскости, движения махового характера в тазобедренном суставе с грузом до 500 грамм на больной конечности, движения в теплой воде. Как процедуры лечебной гимнастики, так и гидрокинезотерапии обязательно завершались лечебной укладкой пораженной нижней конечности в положении достигнутой коррекции. Примерный комплекс упражнений для третьего этапа представлен в таблице 2.
По мере восстановления формы и нормализации костной структуры головки (пятая стадия по классификации Axhausen-Рейнберг), определяемой по данным рентгенологического исследования, основной задачей является подготовка мускулатуры к дозированной осевой нагрузке на пораженную нижнюю конечность. В этот период максимальное внимание уделяется укреплению ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра. Эта задача выполняется при помощи изометрических упражнений в режиме: напряжение мышц длительностью 5-7 с., расслабление от 3 до 7 с., активных динамических упражнений свободного характера в пораженном тазобедренном суставе и упражнений с отягощением и сопротивлением пораженной конечности, а также с использованием блоковых установок и системы грузов. Интенсивный массаж пораженной конечности также способствовал активизации и укреплению мускулатуры.
При наличии восстановления структуры головки и шейки тазобедренного сустава для восстановления стереотипа двуногой ходьбы больным разрешается вначале дозированная, а потом и полная осевая нагрузка на пораженную нижнюю конечность. Для тренировки в ходьбе с дозированной осевой нагрузкой используется гидрокинезотерапию — ходьба в бассейне по прямой, по кругу, боком, в быстром темпе, начиная с глубокой части бассейна, постепенно выходя в более мелкую его часть. Первоначально больному ребенку разрешают слегка опираться на пораженную ногу, сохраняя основную опору на руки. Для этого используют или костыли или параллельно установленные брусья (поручни). Затем осевую нагрузку постепенно увеличивают — больной равномерно опирается на пораженную ногу и на обе руки (костыли). В дальнейшем нагрузка возрастает еще в большей степени — пациент поочередно должен опираться на пораженную ногу и костыль на пораженной стороне. После освоения навыка подобной ходьбы разрешается использовать для разгрузки пораженного сустава трости (в руке на здоровой стороне).
Из физиотерапевтических процедур на этом этапе используется только электростимуляция ягодичных мышц и четырехглавой мышц бедра с пораженной стороны. Вызывая интенсивные, безболезненные сокращения посредством электрического тока, таким образом, укрепляется мускулатура пораженной конечности, улучшается кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.
В последствии больным детям рекомендуются занятия общеразвивающей физической культурой, лечебное плавание, ходьба на лыжах, но в щадящем режиме, исключая занятия видами спорта, связанными с нагрузкой на ноги — туризм, прыжки и т.п.
Эффективность использования метода.
При проведении декомпрессии тазобедренного сустава в демпферной системе с последующим проведением курса реабилитационных мероприятий в соответствии с разработанным оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом ведения пациентов с болезнью Пертеса по данным рентгенографии, компьютерной томографии, термографии, сонографии и 100-бальной системы оценки функционального состояния тазобедренного сустава по Harris более чем в 90% случаев удается достигнуть выраженных положительных анатомо-функциональных результатов. В то же время степень восстановления шейки и головки бедренной кости зависит от стадии, в которой было начато лечение. Так у больных с 1 стадией (Axhausen-Рейнберг) у 1-2 группы по Salter & Thompson отмечается полное восстановление сферичной формы головки, со 2 стадией — головка приобретала округлую (у группы по Salter & Thompson ) или овоидную форму (у 2 группы по Salter & Thompson ) и в 3 стадии (у 1-2 группы по Salter & Thompson ) головка в основном была овоидной формы, хотя в ряде случаев восстанавливалась до округлой.
Таблица 1. Примерный комплекс физических упражнений для первого этапа реабилитационных мероприятий у пациентов с болезнью Пертеса.
Источник