НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
Эффективность лечения близорукости и спазма аккомодации с использованием прибора аккомодо-конвергенц-фузиотренер — Novolook.
д.м.н. Дембский Л.К.
Все возрастающее количество близоруких детей и подростков, высокая степень инвалидности при ее злокачественном течении являются неослабевающим стимулом поиска новых методов профилактики и лечения близорукости.
Близорукость составляет основной контингент в системе охраны зрения детей и подростков. Выяснению ее этиопатогенеза, а также эффективности методов лечения в современной офтальмологической литературе, посвящено множество работ. Как известно, близорукость развивается в школьном возрасте и чаще всего имеет прогрессирующий тип развития. К моменту окончания школы доля лиц с пониженным зрением увеличивается в пять раз. Однако, ни обширные теоретические знания в области миопии, ни предлагаемые консервативные и хирургические методы лечения не дают желаемого результата. И, несмотря, на появляющиеся новые методы лечения этой патологии, задача остается, по-прежнему, актуальной. Отсюда необходим постоянный поиск новых более эффективных методов лечения.
Как известно, при приобретенной прогрессирующей близорукости имеет место ряд местных и общих нарушений. Из местных нарушений помимо снижения остроты зрения, изменения рефракции, удлинения передне-задней оси глаза, наблюдаются нарушения аккомодации, конвергенции, фузионной способности глаза. С целью нормализации указанных функций глаза широко используются в лечебной практике тренировочные упражнения для аккомодационной, конвергентной систем.
Эти упражнения назначаются детям старшего школьного возраста и подросткам, страдающим прогрессирующей приобретенной миопией слабой и средней степени при астенопии, слабости аккомодации, конвергенции. Назначение упражнений преследует цель восстановления нормальных величин резервов аккомодации (РА), резервов относительной аккомодации (РОА), резервов конвергенции (РК).
Многочисленные методики тренировочных упражнений аккомодационно – конвергентной системы основаны на стимуляции аккомодационного рефлекса путем создания нечеткого изображения объекта фиксации на сетчатой оболочке глаза с помощью оптических стекол, путем изменения расстояния между объектом и глазом, либо изменение аккомодации достигается воздействием на конвергенцию призмами.
Сначала проводят упражнения, преследующие цель восстановления РА, РОА, РК, а затем для закрепления достигнутого результата и дальнейшего улучшения функции аккомодационно – конвергентной системы переходят к более сложным тренировочным упражнениям (метод дивергентной дезаккомодации, методика смешанного оптико – дистатного затуманивания для дали и для близи, метод оптического микрозатуманивания, метод тренировки резервов аккомодации, методика физиологического «массажа» аккомодационной мышцы, другие методики). При применении всех перечисленных методик следует руководствоваться основным правилом: тренировке подвергать как аккомодацию, конвергенцию, так и фузионные резервы. Эта триада должна сохраняться при любой технологии лечения. Изолированная тренировка одной лишь аккомодации, либо конвергенции, равно как и фузии, в значительной степени снижает эффективность аппаратного лечения.
Учитывая это правило при назначении лечения необходимо обеспечивать и добиться в конечной цели сохранения привычных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, которые тесно функционально связаны. Так известно, что имеется зависимость между конвергентными движениями глаз и состоянием аккомодации, что определяется показателями относительной аккомодации. При сведении зрительных осей отмечается усиление динамической рефракции глаз. Дивергенция же, как правило, вызывает ослабление динамической рефракции. Таким образом, перед назначением любого вида аппаратного лечения следует определить нарушения, как аккомодации, так и конвергенции с фузионными резервами.
Таблица 1
Оптимальные соотношения между дефицитом аккомодации и необходимой степенью разгрузки конвергенции (при межзрачковом расстоянии 6 см)
Источник
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Хватова Н.В. «Влияние рефракционных нарушений на состояние аккомодации. Секреты диагностики и возможности коррекции» Часть 2
Хватова Наталья Владимировна
Хватова Наталья Владимировнак.м.н., Центр коррекции зрения «Оптикор», г.Иваново
Это вторая часть статьи, первую смотрите здесь
Теперь давайте повторим основные клинические формы. Это ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации, состояние, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул. Жалобы ассоциируются со зрением вблизи. Жалобы вообще не специфичны для того или иного нарушения аккомодации и конвергенции, жалоб может вообще может не быть. Почему? Потому что деткам плохо видно, они не читают, бросают все и убегают. И часто родители принимают это за гиперактивность, синдром рассеянного внимания. А мы потом смотрим, а там беда с аккомодацией и вергенцией.
Главный признак ПИНА – сниженный показатель МЕМ-ретиноскопии. Мы нейтрализуемся на минусовых стеклах. То есть когда смотрим, получаем минуса, у нас пациент избыточно аккомодирует. Объективным является монокулярный тест при исследовании гибкости, нам пациент «валит» флиппер на плюсах, тормозит.
Относительные признаки – это то, что мы смотрим бинокулярно. Это снижение отрицательной части относительной аккомодации и плюсовый бинокулярный флиппер.
Слабость аккомодации – это состояние, при котором существует трудность в стимулировании аккомодации. И основным здесь является снижение амплитуды аккомодации. Это единственное нарушение, где уже после проксиметрии все становится понятным, отдаляется ближайшая точка ясного зрения.
При слабости – высокий МЕМ, то есть мы видим аккомодационный ответ замедленным. Accommodative leg выше +0,75Д. И трудности на минусовом флиппере.
Относительные тесты пациент тоже «заваливает» на минусах, и монокулярную гибкость и относительную аккомодацию (положительную часть), но это косвенный признак.
Аккомодационная неустойчивость (ее еще могут называть Непродолжительная аккомодация, Аккомодационное утомление) – это состояние, при котором существуют трудность при стимулировании, как и при слабости аккомодации, но без признаков снижения ее амплитуды. Определяется как ранняя стадия аккомодационной недостаточности.
Почему важно ее определять? Раньше мы считали, что если амплитуда аккомодации хорошая, то слабости аккомодации там нет. И возникал вопрос, почему тогда пациент «валит» минусовый флиппер. Сейчас мы понимаем, что есть аккомодационная неустойчивость. И наблюдать ее надо как «слабую» форму нарушения аккомодации и в лечении делать акцент на повышение тонуса аккомодации. Хотя, еще раз оговорюсь, амплитуда у таких пациентов замечательная.
Прямые признаки. Высокий МЕМ, как при слабости аккомодации. Амплитуда аккомодации в норме. «Заваливает» минусовый флиппер монокулярно и бинокулярно. Снижена положительная часть относительной аккомодации, так же как и при слабости.
Негибкость аккомодации. Так перевел Владимир Витальевич Страхов. Это состояние, при котором возникает сложность изменения уровня аккомодационного ответа.
Амплитуда аккомодации нормальная, но пациент не способен использовать ее быстро и в течение длительного времени.
МЕМ в норме. Но пациент «заваливает» как плюсовый, так и минусовый флиппер.
Тест на относительную аккомодацию дает снижение и положительной, и отрицательной части.
Долгое время мы «стопорились» на этом диагнозе. И туда не идет, и сюда не идет. Что здесь лечить? То ли беда с пациентом, то ли врачи – идиоты :-). Только сейчас мы стали определять негибкость аккомодации и подсчитали, что она занимает примерно 30 % всех аккомодационных нарушений. И этот диагноз используется только тогда, когда существует как недостаток стимулирования, так и недостаток расслабления аккомодации при нормальной амплитуде.
Кстати, похожая «ерунда» возникает в начале косоглазия, в начале нарушений бинокулярного зрения.
Итак, смотрим. Два примера, две девочки, с которыми мы познакомились.
Слева Лера, отличница, спортсменка, сдает ЕГЭ.
Справа астеничная Саша, у которой все в роду близорукие, она сидит с гаджетами даже между обследованиями.
У этих девочек примерно одинаковая рефракция.
Амплитуда аккомодации у Леры хорошая – 10 дптр. У Саши сниженная, 6,0 дптр. Но на проксиметрии мы с вами видели, что снизила она ее за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения. И сразу все понятно.
Гибкость аккомодации. Лера «валит» плюса, Саша «валит» минуса, причем значимее, у нее труднее читается флиппер на минусе.
МЕМ-ретиноскопия. У Леры – lead – избыточный аккомодационный ответ, у Саши – accommodative leg – недостаточный аккомодационный ответ. Диагноз сразу же нам понятен, да?
Лера: избыточная аккомодация, эксцесс аккомодации, классическое ПИНА.
Саша: тут не все просто. Аккомодационно она нам показывает что? -1,25…, валит минуса… Слабость аккомодации.
Но эта ситуация, которую мы видели – Экзофория, 10 призм, — это зона некомфорта, и может быть проблемой.
Чем определяется – компенсированная это фория или некомпенсированная? Естественно, фузионными резервами. Если фория – это «зло», то «добра», т.е. компенсация фузионными резервами, должно быть в два раза больше. «Добра» должно быть в два раза больше, чем «зла».
Если фория – 10 экзо, то компенсирующих положительных вергенционных резервов фузии на конвергенцию должно быть 20.
А у нас сколько? Прямо как по заказу – 20 призм фузия положительная. В принципе, все скомпенсировано. Но на грани.
Так, что еще. Экзофория. Какая? С чем?
Со слабостью конвергенции? С эксцессом дивергенции? Или с basic-экзофорией? Эти три вида нарушений фории дают нам экзофорию.
Как они различаются? Слабость конвергенции: всегда Экзо- вблизи больше чем вдаль. Избыток дивергенции: вдали Экзо- больше чем вблизи. Basic-эзофория: и там, и там одинаково.
В данном случае у Саши можно можно подозревать конвергенционную недостаточность. Она это или нет? Для чего нам это понимать? Для того, чтобы понимать – что первично, фория или аккомодация.
Давайте думать. Конвергенционная недостаточность. Главный кардинальной признак конвергенционной недостаточности – это отдаление ближайшей точки ясного зрения. У Саши вроде бы нормально, но мы могли не заметить этого.
Второй признак: Экзо вблизи больше чем вдали. Вроде бы – да. Есть такое.
Снижение фузионных резервов на конвергенцию. У Саши снижено, но компенсированно. Помним, что норма конвергенция вблизь 30, вдаль 30, дивергенция вдаль 10, вблизь 20. У Саши 20, норма 30. Ни туда, ни сюда.
Чем характеризуется первичная конвергенционная недостаточность? Она всегда тянет за собой эксцесс аккомодации. Помните, я говорила, что бинокулярка рухнула и аккомодация входит в тонус, чтобы держать фузионные резервы. То есть мы всегда будем видеть эксцесс аккомодации, а у Саши слабость аккомодации. Значит это не конвергенционная недостаточность. А что же это?
Ричмон и Крон описывали это состояние и назвали его псевдоконвергенционная недостаточность. Это состояние, когда при слабой аккомодации вторично возникает нарушение конвергенции. И конвергенция вторична по отношению к аккомодации. Пациент плохо пользуется аккомодацией, а если у него еще и было умеренное экзо-, то может нарушиться конвергенция. И раз у Саши конвергенция вторична по отношению к аккомодации, что мы должны вначале лечить?
Конечно, нарушения аккомодации. И как только мы вылечим слабость аккомодации – зрительные оси сами встанут.
Кто-то мне задал вопрос: А если бы конвергенция была не 20, а 10? Не хватило бы фузионного резерва на 10 призм? Что надо было бы лечить? И то, и то. И аккомодацию, и вергенцию. Конечно.
Потому что оптической системе важнее бинокулярное зрение, чем аккомодационная система.
Поэтому в лечении, если не хватает фузионных резервов, мы должны заниматься в том числе и конвергенцией, лечением фории. А как лечить форию? Либо уменьшать «зло», либо увеличивать «добро». Везде своя система: уменьшаем «зло» сферой и призмой, увеличиваем «добро» фузионными резервами.
Дошли до лечения. Лечение должно быть патогенетическим и нормализовывать тонус цилиарной мышцы, повышать ее работоспособность, увеличивать гемодинамическую активность и пр.
И начинаем мы с рациональной оптической коррекции. Сфера-цилиндр-сфера, бинокулярныймонокулярный баланс. Иначе мы не справимся с нарушениями аккомодации.
Существуют оптические методы поддержки аккомодации. Очки для близи, бифокальные, мультифокальные, очки с заявленной поддержкой аккомодации. Мы этим всем хорошо пользуемся, знаем-умеем. Там разная аддидация, +0,5 +0,8. Почему не 2,0?
Потому что нельзя назначить адидацию в зависимости от того какая слабость аккомодации. Ведь поддержка аккомодации нужна только при слабости аккомодации. И тут большие проблемы с большими адидациями. Потому что в первую очередь мы должны решать не по величине слабости аккомодации, а по наличию фории и по состоянию АК/А.
Возьмем ту же Сашу. 10 экзо. Поставим 0,88 адидацию. Дали практически единичку разгрузки аккомодации. Помним, что плюс раскрывает зрительные оси, минус закрывает зрительные оси. Дали +1 вблизи.
Сколько призм мы ей добавили к экзо-? Если у нее соотношение АК/А 1/4 (один к четырем). Четыре призмы.
К нашим скольким? Десяти.
Сколько стало экзо-? Четырнадцать.
А фузионных резервов 20.
Сколько надо фузионных резервов на 14 призм? Помним, что «добра» должно быть вдвое больше чем «зла». Двадцать восемь. И мы тут же завалились в тропию, в экзотропию. При довольно большой цене на линзы – больше 10 тысяч она заплатила и получила расходящееся косоглазие.
Поэтому мы сначала соображаем, что у нас с форией, что у нас с АКА.
Может быть пациент без фории, орто, а АКА индивидуально высокое, 1/8 один к восьми.
Назначаем аддидацию +0,88 вблизи. Сколько мы дали пациенту экзо-? При ортофории, при АКА 1/8? Дали 8 экзо- тут же.
А если захотели дать 2 дптр аккомодации? Он же вблизи ничего не видит… Давайте дадим +2 адидации. Сколько экзо- будет? Восемь + восемь = шестнадцать? Все. Завалились в экзотропию.
Поэтому европейцы, американцы любят маленькие адидации, 0,5, например. Не так сильно плохо будет с форией. Они любят 0,5. А мы любим 2,5. Так?
Где всегда хорошо будет? На эзофории. Там мы двух зайцев сразу убьем: и аккомодацию поддержим, и эзофорию свернем плюсовыми стеклами.
Поэтому не все так просто с очками для поддержки аккомодации. Хорошая штука, денег стоит немерено, современный дизайн, но очень часто она нам приносит проблемы, а не решения.
Неожиданный «бонус» мы получили от дефокусных видов коррекции. Это орто-линзы, это бифокальные линзы… Они показали улучшение состояний аккомодации при их использовании. Хотя для контроля миопии мы создаем слабый миопический дефокус, но почему-то аккомодация стала лучше. Мы даже проводили работу по сравнению разноиндуцированных дефокусов.
Мы сравнивали ортолинзы и очки- перифокалы в динамике прогрессирования миопии и аккомодационного ответа. И там, и там торможение миопии есть, но что касается аккомодации – она улучшалась везде, но амплитуда нарастала на ортолинзах больше, чем на перифокалах и в большей степени за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения на ортолинзах.
Медикаментозное лечение, в отличие от разного вида очков, которым нужен кропотливый подбор, выигрывает по всем параметрам.
Это без осложнений (кроме аллергии, если она присутствует). Поэтому для докторов это выгодный метод.
Мы можем использовать м-холиноблокаторы и адреномиметики.
Холиноблокаторы парализуют аккомодационные мышцы Мюллера и Брюкке, а симпатомиметики стимулируют порцию Иванова.
Одни парализуют, другие стимулируют.
Уже пока проговариваем это, понимаем где нам выгоднее, чтобы не получить осложнение или усугубление состояния пациента.
Лично я не назначаю холинолитики, атропин и прочие. Почему?
Потому что падает качество жизни.
Потому что паралич – это не всегда физиологично для глазной мышцы.
Потому что феномен «отскока» миопии после назначения Атропина 1% очень высокий.
Стоит вопрос о 0,01% атропине. Он вообще работает не на аккомодацию. Он влияет на блокирование дофамина. Как сейчас ученые выясняют, это продолжение дефокусной «истории».
ОК-линзы блокируют прогрессирование близорукости путем улучшения структуры склеры за счет протеаз… И атропин тоже работает в этом контексте. Поэтому назначение 0,01% атропина на 1 месяц – это вообще непонятно зачем, если этим нужно пользоваться долго.
Но у нас в стране это делать нельзя. Нет регистрации препарата, нет разрешения на его курсовое применение. Давайте будем работать в рамках закона.
Адреномиметики. Известны нам давно. Применяем со времен мезатона. Сейчас ирифрин, который используем уже в нескольких формах, консервантный мультидозы и бесконсервантный.
Как влияет ирифрин? Ничего не парализует. Тонизирует симпатическую порцию цилиарной мышцы. Под этим действием тонус в цилиарной мышце перераспределяется, снимается перенапряжение с парасимпатических частей Мюллера и Брюкке, и вся мышца отодвигается немного назад. Она же тоже диафрагма. Помним, да? Цинновы связки натягиваются, хрусталик уплощается, зрение вдаль улучшается, ослабляется рефракция.
Что еще делает ирифрин? Улучшает отток внутриглазной жидкости и улучшает гемодинамику глаза. Нужно нам это? На мой взгляд – приятный бонус.
Сужает сосуды конъюнктивы. Родители очень любят. Закапали, глаза светлые — работает препарат. Неожиданный косметический эффект. Но, обычно, возникает другой вопрос. А не сужает ли ирифрин более глубокие сосуды. Нет. Не сужает. Много статей с исследованиями даже по этому поводу.
В конечном итоге, для нас важна тема: ирифрин повышает аккомодационный ответ. С одной стороны, мы помним, что ослабляется рефракция, не много, но есть. При осевой миопии это просто бонус. Нам важно, что работающая порция Иванова, раскачиваясь, влияет на своих мышцантагонистов (Брюкке и Мюллера) и нормализует напряжение и аккомодативную функцию.
В свете того о чем мы говорили, использование ирифрина при нарушениях аккомодации, которые связаны с патологией рефракции, открывает нам большой возрастной период. Здесь и амблиопия, которая возникает рано, и миопическое направление. Вплоть до того периода, когда цилиарная мышца и хрусталик не снизят свою способность к аккомодации.
Комбинации препаратов адреномиметиков и холинолитиков давно применяли, есть разные научные работы питерских ученых, например. И в Смоленске Хавова Л.А. показала значительные улучшения аккомодативных функций при сложных нарушениях при использовании ирифрина (фенилэфрин) и цикломеда (циклопентолат).
На сегодняшний день есть комбинированный препарат Мидримакс (5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид), с прошлого года уже имеющий показания, что важно, доктора, и возраст применения с 12 лет.
Нормализация сократительной активности цилиарной мышцы – это замечательно. Но было бы чем. Дигофтон я еще застала в НИИ им.Гельмгольца в 1995 году, сейчас мы можем видеть только его формулу.
Витамины, антиоксиданты – все это есть в нашем арсенале назначений.
Функциональное лечение – это прямо отдельная книга должна быть. Такое разнообразия приборов и аппаратов, что многие доктора их назначают просто по порядковому номеру.
Надо понять, что разные приборы абсолютно по-разному воздействуют на аккомодацию. Есть такие, которые тонизируют аккомодацию, есть те, кто расслабляют аккомодацию, и путать их НЕЛЬЗЯ. Это очень дискредитирует аппаратное лечение. Мы должны правильно идентифицировать нарушение и правильно назначить нужный аппарат. Мне, правда, для этого пришлось стать физиотерапевтом. Чтобы правильно понимать «что с катода, что с анода», что получим… И только тогда идет функциональный результат физиотерапевтического лечения. И это самая сложная тема, сложнее чем медикаментозная терапия, потому что физиотерапия очень разнообразна, очень быстро развивается.
И когда меня просят написать алгоритм, схему что за чем назначать, я спрашивая – какая аккомодация? – Мы не знаем. А что с вергенцией? – Мы не знаем. Я не знаю что в таких случаях писать. Одним словом, я не скажу что назначить из физиотерапии, потому что все очень персонализированно, одни аппараты расслабляют аккомодацию, другие ее стимулируют…
Могу предложить вам вот такую схему подхода в коррекции нарушений аккомодации (Схема Шеймана)
ПИНА. На первом месте медикаментозная терапия и физиотерапия.
Аддидация мало эффективна. Пациент плюсы не берет, потому что у него амплитуда хорошая.
Да?
Слабость аккомодации. Тут проще всего с аддидацией работать.
Негибкость аккомодации – самая скользкая тема. Тут все-таки аккомодационные тренировки первыми должны быть.
И обратите внимание, медикаментозное сопровождение – везде, ирифрин везде, но где-то на первом месте, а при слабости на одном ирифрине не уедешь. Ирифрин – мудрый препарат, он слабость вытягивает, ПИНА – перераспределяет, а при негибкости его одного точно мало. И не надо дискредитировать препарат, говорить что он не работает. Значит Вы, доктор, неверно поставили акценты лечения.
Я благодарю вас за столь пристальное внимание на моей лекции.
Источник